כאב בפות: וולוודיניה ו- וסטיבוליטיס
מאת דר' אחינעם לב- שגיא
כמעט כל אישה חוותה במהלך חייה כאבים בנרתיק ובפות. במרבית הנשים מדובר באירוע זמני הנגרם מדלקת, והכאב חולף עם ריפוי הדלקת. אולם יש נשים הסובלות מכאבים למשך תקופות ממושכות ואפילו באופן קבוע. מחלה זו נקראת וולוודיניה (vulvodynia).
וולוודיניה (באנגלית: וולווה=פות, -דיניה=כאב) הינה מצב כרוני (מתמשך) של כאב בפות, המלווה לעיתים בתחושת צריבה, שריפה, דקירה, גרוי מכאיב או גרד. עם הזמן, מביא הכאב להשלכות גופניות, מיניות ונפשיות.
נהוג להשתמש בהגדרה זו לאחר בירור רפואי יסודי ובתנאי שלא נמצאה סיבה אחרת הגורמת לכאב, כגון זיהום (פטריה, הרפס), מחלת עור או אלרגיה.
האם מדובר בתופעה נדירה?
ההערכה היא כי %3-15 מאוכולוסית הנשים סובלות מכאבים בדרגת חומרה משתנה. למרות המספר הגבוה של נשים הסובלות מכאבים, נשים רבות אינן מדברות על הבעיה, ורופאים רבים אינם מודעים להיקף הבעיה ולאפשרויות הטיפול.
אם כאב בפות הוא "וולוודיניה", למה קוראים חלק מהרופאים לתופעה "וסטיבוליטיס"? הספרות הרפואית תיארה לראשונה את התסמונת של כאב בפות בסוף המאה השמונה עשרה. מאז זכתה התסמונת לשמות רבים. ב-1987 טבע ד"ר פרידריך את השם "וסטיבוליטיס" המתייחס לתחושת כאב בפתח הנרתיק, אזור המכונה "וסטיבול". התסמונת התייחסה לקיומם של שלושה מרכיבים:1. כאב עז בפתח הנרתיק, המתבטא בעיקר בנסיון
חדירה לנרתיק (ביחסי מין ובנסיון החדרת טמפון, למשל); 2. אודם ברקמה; 3 .בדיקה מתאימה על ידי הרופא בה מופקים רגישות וכאב על ידי מגע קל באזור פתח הנרתיק באמצעות מטוש (הדומה למקל לניקוי האוזניים). מאחר
ופרידריך ורופאים אחרים העריכו כי המצב נגרם מדלקת, הם כינו את התסמונת "וסטיבוליטיס" (שמשמעותה באנגלית "דלקת של הוסטיבול"). הנושא עבר הערכה מחדש בשנים האחרונות והוחלט להמנע משימוש במילה "וסטיבוליטיס"
לאור התפיסה הרווחת בקרב רבים מן העוסקים בתחום, שלא תמיד מדובר בתהליך דלקתי כגורם לכאבים הממושכים.
מ-2003 נהוגה שיטת סווג חדשה, בה מכונה התופעה של כאבים בפות "וולוודיניה". עם זאת, רופאים רבים העוסקים בתחום ממשיכים לקרוא לתסמונת "וסטיבוליטיס".
אז מה זה "וגינזמוס"?
וגיזמוס מתייחס לכווץ לא רצוני ומתמשך של שרירי רצפת האגן, המביאים לכאב בנסיון חדירה לנרתיק, והחדירה לנרתיק כואבת ואפילו בלתי אפשרית. וגניזמוס ו-וולוודיניה יכולים להתקיים בו זמנית או בנפרד זה מזה.
מה מאפייני הכאב?
מיקומו של הכאב ומישכו משתנים מאישה לאישה. הכאב יכול להופיע בכל אזור הפות או רק בחלק ממנה, בשפתיים החיצוניות או הפנימיות, בנרתיק, בפתח הנרתיק ובדגדגן. הכאב יכול להיות בצד אחד או דו-צדדי, קבוע או משתנה,
ממושך או התקפי. יש נשים שיסבלו מכאב ללא כל גירוי ואחרות ידווחו על כאב בזמן מגע או לחץ על האזור, למשל בקיום יחסי מין. יש נשים שידווחו על החמרת הכאב בעקבות פעילות כגון ישיבה ממושכת, רכיבה על אופניים וקיום יחסי
מין. הכאב יכול להופיע בנסיון החדירה הראשון (החדרת טמפון או קיום יחסי מין) או לאחר שנים של חדירה ללא כאבים.
מדוע יש לי וולוודיניה?
הסיבה להתפתחות כאב בפות אינה ידועה בוודאות; עם השנים, התפתחו תיאוריות שונות המנסות להסביר תופעה זו.
בין התיאוריות: זיהום, נטיית יתר מולדת לדלקות, גורמים תורשתיים, והפרעות בתפקוד מערכת העצבים באזור הפות.
ככל הנראה אין מדובר בגורם אחד, ונשים שונות מפתחות כאב בפות כתוצאה מגרויים שונים.
אצל נשים רבות הסובלות מכאב, לא ניתן לזהות סיבה ברורה לכאב גם לאחר בדיקה על ידי רופא המתמחה בבעיות אלה. חשוב להדגיש כי אין הכוונה ש"לא קיים" גורם לכאבים או ש"הבעיה היא בראש" כפי שטוענים חלק מן הרופאים.
המשמעות היא שאנו איננו מסוגלים לזהות את הגורם לכאבים.
האם וולוודיניה קשורה להפרעות בריאותיות אחרות?
לעיתים קרובות מוצאים קשר בין וולוודיניה לבין תסמונות כאב אחרות, כגון ציסטיטיס אינטרסטציאלי (מצב של שלפוחית השתן, המלוה התחושת צריבה ותכיפות במתן שתן), כאבי גב, כאבי ראש, תסמונת המעי הרגיז ( Irritable bowel syndrome), פיברומיאלגיה ותסמונת התשישות הכרונית.
לוולוודיניה, כמו לכל כאב כרוני, עשויה להיות השפעה עצומה על איכות החיים. התסמינים עלולים להיות עזים כל כך עד שקיום יחסי מין הופך לבלתי אפשרי, ואפילו ישיבה, רכיבה על אופניים, הליכה או לבישת מכנסיים הדוקים יהיו בלתי
נסבלים. הכאב עלול להציק במהלך כל היום, להגביל את תפקוד האישה בעבודתה ולהשפיע על חיי החברה שלה. הקושי שהוא יוצר בקיום יחסי מין משפיע על חיי הזוגיות ועל היכולת ליצור מערכת יחסים. המגבלות האלה יכולות לפגוע בדימוי העצמי ולהשרות דיכאון.
האם ניתן לטפל בוולוודיניה?
ניתן לטפל בוולוודיניה באמצעים שונים עם שיפור ניכר במצב. מילת המפתח בטיפול הינה סבלנות, היות ונשים שונות מגיבות באופן שונה לטיפולים השונים, ולא ניתן לחזות מראש כיצד תגיב כל אישה לכל טיפול וטיפול. הדבר דורש תקופת מה של "נסיה וטעיה" עד לקבלת תוצאות מקסימליות. בחלק מן הנשים ניתן להביא להקלה ולשיפור משמעותי, אך בדרך כלל לא ניתן להעלים את הבעיה לחלוטין או לרפא אותה כך שלא תזקקי עוד לתרופות. עם זאת, נשים רבות חוות כאבים שיחלפו לחלוטין עם הזמן.
מה כוללות האפשרויות הטיפוליות?
□ שנוי אורחות חיים והרגלי הגיינה- נשים רבות הסובלות מבעיות בפות ובנרתיק עשויות להשתפר משמעותית לאחר צמצום החשיפה לחמרים מעוררי אלרגיה ולימוד טיפול עדין בפות ובנרתיק. הנחיות לכך ניתנות במרפאה.
□ חמרי הרדמה מקומית (ליגנוקאין %5- נמכר בארץ תחת השם עזרקאין)- הללו ניתנים בקרם או ג'ל. הטיפול הינו קל ובטוח לשימוש אך מגבלתו העיקרית היא משך הזמן הקצר בו הוא יעיל. לאור כך הטיפול עשוי לעזור לפני קיום יחסי מין ובמהלכם, אך אינו יעיל כטיפול ארוך טווח. ניתן למרוח מעט חומר על כדור קטן של צמר גפן ולהניח אותו באזור הכואב לפני קיום יחסי מין (יש לזכור להוציא את כדור צמר הגפן!). בארה"ב נמכר מוצר בשם Vagisil המכיל חומר הרדמה בשם בנזוקאין. מוצר דומה נמכר בישראל תחת השם Maintain. המוצר גורם
תופעות לוואי קשות הדומות לכוויה כימית, ולכן יש להמנע משימוש בחומר זה!
□ משחת אסטרוגן- ישנן עדויות כי חסר אסטרוגן תורם להתפתחות וולוודיניה.נשים רבות חוות וולוודיניה בעקבות שימוש בגלולות. במידה והרושם בבדיקה הינו של חסר אסטרוגן, מומלץ להפסיק את השימוש בגלולות. בנוסף,
טיפול מקומי באסטרוגן (במשחה או בטבליה המונחת בנתיק מדי מספר ימים) עשוי להקל את תחושת הכאב.
□ משחת סטרואידים- חלק מן הנשים סובלות מן הבעיה על רקע של דלקת שסיבתה לא ברורה. הטיפול בסטרואידים הניתן במשחה מקל את תהליך הדלקת וגורם לשיפור בכאב.
□ טיפול בתרופות נוגדות דכאון- טיפול בתרופות נוגדות דכאון הינו טיפול מקובל בתסמונות של "כאב נוירופתי"(למשל כאב לאחר זיהום בהרפס) ותסמונות אחרות של כאבים בהם לא ניתן לזהות גורם בבירור. התרופות ניתנות במינון נמוך יותר מאשר המינון המקובל לטיפול בדכאון ופועלות במנגנון שונה, דרך השפעה על תאי עצב.
התרופות הללו עוזרות לכ-%65-70 מן הנשים, אולם הטיפול הינו הדרגתי והתוצאות אינן מיידיות.
□ ביופידבק ופיזיותרפיה- אצל חלק מן הנשים קיים מרכיב של כווץ יתר של שרירי רצפת האגן. הטיפול הפיזיותרפי תורם ליצוב שרירי רצפת האגן ושחרור מתח השרירים המוגבר. הטיפול ניתן על ידי פיזיותרפיסטיות שהתמחו
בטיפול ברצפת האגן.
□ זריקות- סטרואידים בהזרקה מקומית, פועלות במנגנון הדומה למנגנון שהוזכר לעיל.
□ דיאטה דלת אוקסלט- אוקסלט הינו סוג של מלח המצוי במזונות שונים, ומופרש בשתן. נשים מעטות מגיבות בשיפור לדיאטה דלת אוקסלט. ההנחה היא כי אצלן הפרשת אוקסלט היא הגורמת להופעת הסימפטומים. היות
והשיפור מושג אצל מיעוט החולות והמגבלה התזונתית היא משמעותית, לא נהוג להמליץ על אופציה זו כטיפול מקובל. אם הינך חשה שהמצב מחמיר לאחר אכילת מזונות מסויימים, עייני בקישור הבא:
http://patienteducation.upmc.com/Pdf/LowOxalateDiet.pdf
□ טיפול התנהגותי ופסיכולוגי- לאור הקשר הקיים בין וולוודיניה להפרעות אחרות של כאב כרוני ושכיחות גבוהה של דכאון והפרעות חרדה, אנו ממליצים לעיתים על שילוב של אמצעים התנהגותיים להקלת מתח או טיפול פסיכולוגי במקביל לשימוש באמצעים תרופתיים. הסיבה למעורבות גורמים נפשיים בוולוודיניה היא כנראה מגוונת ומורכבת. ישנם רופאים המאמינים כי וולוודיניה הינה הפרעה שמקורה נפשי, ישנם רופאים אחרים המאמינים כי הקשר הינו תוצאה של מסלולים עצבים דומים במערכת העצבים, הגורמים גם לתחושת כאב
מוגברת וגם לחוויה הרגשית של דכאון או חרדה. מטפלים אחרים סבורים כי הסבל הממושך הנגרם עקב הכאב הכרוני, הפגיעה במערכות היחסים הזוגיות, הפגיעה בדימוי הגוף והמגבלה התפקודית הם הגורמים לדכאון או לחרדה. תפיסתי היא כי זיהוי "הביצה והתרנגולת" אינם חיוניים לקביעת מדיניות טיפולית; העובדה היא כי נשים רבות עם וולוודיניה סובלות מקשיים רגשיים ועשויות להרוויח רבות משילוב של אמצעים טיפולים אלה, יהיה הגורם לוולוודיניה אשר יהיה.
□ ניתוח- הטיפול הניתוחי כולל הסרה של אזור מבוא הלדן. מדובר בסוג של ניתוח פשוט יחסית, המבוצע בחדר ניתוח ותחת הרדמה. תוצאות חיוביות מדווחות ב-%60-80 מן הנשים שעברו את הניתוח. עם זאת, ולאור אחוז
הכשלון האפשרי, נהוג לשמור אפשרות טיפולית זאת לאחר כישלונן של שיטות טיפול שמרניות.
האם מדובר במצב ניתן לריפוי?
ב- %60-70 מן הנשים יחול שיפור עם הזמן. כפי שצויין לעיל, מילות המפתח הן סבלנות והתמדה. הסיבה שאין טיפול סטנדרטי ויעיל לכל הנשים נובעת ככל הנראה מכך שאין מדובר בגורם אחד לסינדרום של כאבים בפות. לפיכך אנו
מנסים להתאים טיפול לכל מטופלת על פי הממצאים בבדיקה, ההיסטוריה הרפואית, טיפולים קודמים וחומרת התסמינים. שינויים בטיפול נחוצים בהתאם לתגובה. יתכן והתהליך יהיה ארוך וממושך. לעיתים נדרשים שבועות וחודשים של טיפול. מאידך, נשים רבות חוות הקלה עצמונית בכאב לאחר תקופת מה.
לאתר של ד"ר אחינועם לב שגיא
